We may need to contact you to provide appointment reminders, rescheduling or treatment alternatives.

 

How my we contact you?

 

Home phone:                                                                                                               Yes/No

 

Cell phone:                                                                                                                   Yes/No

 

Email:                                                                                                                           Yes/No

 

Work phone:                                                                                                                Yes/No

 

May we leave a message on your voice mail or answering machine?

 

On your Home phone:                                                                                                Yes/No

 

On your Cell phone:                                                                                                    Yes/No

 

By Email:                                                                                                                      Yes/No

 

Work phone:                                                                                                                Yes/No

 

 

May we leave a message with your employer or family member?

 

Employer:                                                                                                                     Yes/No

 

Family member:                                                                                                            Yes/No

 

Signature of patient:                                                                                                     Date: