Appointment reminders & communicating healthcare alternatives

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Home phone:                                                                                                               Yes/No


Cell phone:                                                                                                                   Yes/No


Email:                                                                                                                           Yes/No


Work phone:                                                                                                                Yes/No


May we leave a message on your voice mail or answering machine?


On your Home phone:                                                                                                Yes/No


On your Cell phone:                                                                                                    Yes/No


By Email:                                                                                                                      Yes/No


Work phone:                                                                                                                Yes/No



May we leave a message with your employer or family member?


Employer:                                                                                                                     Yes/No


Family member:                                                                                                            Yes/No


Signature of patient:                                                                                                     Date:



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